Компьютерная нелинейная диагностика (NLS) является новым высокоинформативным методом исследования позвоночника и спинного мозга. Достоинствами NLS являются неинвазивность, масштабируемое поле изображения, возможность получения срезов любой ориентации, виртуальная визуализация корешковых каналов и околопозвоночной зоны. Бесспорна перспективность использования NLS в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника.
Исследование проводили на метатроне «OBERON-4009» с цифровым триггерным датчиком 1,5 гГц. Было обследовано 1217 больных с дегенеративными изменениями поясничного отдела позвоночника. NLS спинного мозга и позвоночника выполнена у всех пациентов, 112 больным проведена NLS и КТ, 10 больным — миелография.
В 87% случаев у обследуемой группы людей мы находили дегенеративно измененный диск. К наиболее ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков (МД) относятся: гиперхромное образование (6 баллов по шкале Флейндлера) в зоне между пульпозным ядром и фиброзным кольцом. Наряду с дегенеративными изменениями NLS определяеся повышение хромогенности сигнала от костного мозга в прилежащих отделах тел позвонков (4-5 баллов по шкале Флейндлера). Выделяют 3 степени дегенеративных изменений в зависимости от выраженности процесса.
1 степень — гиперхромная зона, которая оценивалась в 4-5 баллов по шкале Флейндлера, была выявлена у 90 человек. На обычных рентгенограммах изменений не находили. Считается, что в основе этих изменений лежит образование фиброваскулярной ткани и проникновение ее в костный мозг. Некоторые авторы эти изменения связывают с нестабильностью в данном сегменте.
На гистограммах спектральное сходство с эталоном «межпозвоночный остеохондроз» (D от 0,396 до 0,425)
2 степень — гиперхромная реакция в зоне поражения 5-6 баллов по шкале Флейндлера выявлена у 215 больных. На обычных рентгенограммах изменений не было видно. В данной стадии, согласно литературным данным, гистологически выявляется замещение красного костного мозга жировым, часто сопровождается утолщением трабекул. Эта стадия обычно предшествует проявлению остеохондроза, диагностируемого несколько позже по обычным рентгеновским снимкам.
Спектральное сходство с эталоном «межпозвоночный остеохондроз» было более выраженным (D от 0,246 до 0,360)
3 степень — выраженная гиперхромная реакция (6 баллов), что соответствует далеко зашедщему склерозу тел позвонков, была выявлена у 312 человек. При далеко зашедшем дегенеративном поражении дисков выявлялись вторичные симптомы: локальные выбухания, остеофиты позвонков, определялось значительное сходство с эталонным процессом «остеохондроз» (D от 0,152 до 0,218). NLS дает возможность дифференцировать протрузию и пролабирование диска, определить наличие разрыва фиброзного кольца, определить состояние продольных и других связок.
Протрузия представляет собой выпячивание тканей диска за задний контур тела позвонка в спинномозговой канал. Ткань фиброзного кольца сохраняется, но истончается, и на NLS определяются только зона незначительной деструктуризации (3-4 балла). Пульпозное ядро смещается в диске далеко дорзально. Протрузия имеет широкое основание и может продолжаться до межпозвонковых отверстий. При этом нижняя часть отверстий выполняется тканью диска. Компрессия интрафораминальных структур может привести к раздражению нервного корешка. Обычно нервный корешок, не вовлеченный в процесс дает умеренную реакцию (3-4 балла). При компрессии он дает резко выраженную гипохромную реакцию (6 баллов). Протрузия может сопровождаться легким каудальным смещением, что нередко определяется NLS методом на уровне межпозвонкового диска L5-S1. Протрузия NLS выявлена у 729 человек.
При разрыве волокон фиброзного кольца происходит пролабирование пульпозного ядра сублигаментарно или, при разрыве связки, внутрь спинномозгового канала. Продольные связки на NLS хорошо отграничены и представлены в виде гиперхромных лентовидных структур (5-6 баллов), которые прилежат к костям и фиброзному кольцу. Экстралигаментарное выпадение может смещаться в каудальном или краниальном направлении. Экстралигаментарные пролабирования диска, которые потеряли связь с "материнским диском" становятся секвестрами. Иногда мы наблюдали очень маленькие экстралигаментарные секвестры, которые далеко смещались в спинномозговом канале и трудно выявлялись.
Пролабирование при NLS исследовании выявлено у 445 человек. В 68% случаев грыжа МД сочеталась с другими дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника на этом уровне. Чаще всего грыжа МД определялась на уровне L4-5 в 83%, на уровне L5-S1 в 15%, L3-4 в 2%. У 50 больных было поражение нескольких дисков. Прооперировано было 196 больных, у которых боковые грыжи определялись у 114 человек, срединно-боковые у 76, срединные у 6 человек; 5 человек были оперированы по поводу рецидивов грыжи. Экстралигаментарные секвестрированные грыжи диагностированы на NLS у 38 человек, интрадуральные у 3. Множественные секвестры были у 5 человек.
Клиническая симптоматика при пролабировании МД была вариабельной и не всегда зависела от их величины. В некоторых случаях мы наблюдали медианные протрузии, которые не вызывали никаких клинических проявлений. Клиническая симптоматика при маленьких секвестрированных грыжах была ничуть не меньше, чем при больших секвестрах. При оценке NLS данных следует уделять внимание не только размеру грыжи, но и величине резервных пространств спинномозгового канала и их соотношениям.
NLS исследование при подозрении на грыжу следует проводить как минимум в 2-х плоскостях: сагиттальной и парааксиальной, т.е. параллельной плоскости диска, причем сагиттальное исследование в Т1w— SE можно комбинировать с другими последовательностями.
Срединные выпадения МД на сагиттальных изображениях были довольно четко видны. Преимущественно содержание сигнала грыжи соответствовало содержанию NLS сигнала пульпозного ядра. Наружная часть фиброзного кольца, задняя продольная связка и твердая мозговая оболочка дают выраженную гиперхромную реакцию и друг от друга не дифференцируются. Таким образом, прямое доказательство разрыва наружной части фиброзного кольца NLS-методом не всегда удается получить. В пользу протрузии на аксиальных снимках говорит преимущественное поражение пульпозного ядра со стороны заднего края тела позвонка. Смещение и компрессия спинного мозга хорошо видны как в сагиттальных, так и в аксиальных проекциях.
Сагиттальные снимки имеют преимущество для решения вопроса о выпадении диска, о величине межвертебральных отверстий, состоянии спинномозгового канала и состоянии костей. Эти снимки не показательны для выявления интрадурального процесса, особенно плохо на них виден конус. Фронтальные снимки имеют недостатки при обсуждении состояния пульпозного ядра и фиброзного кольца. Для этого используются парааксиальные виртуальные модели, они дают разграничить процесс между пульпозным ядром и фиброзным кольцом и иногда дают возможность дифференцировать разрыв фиброзного кольца и протрузию без разрыва. На сагиттальных снимках удается, благодаря виртуальному масштабированию, получить хорошее отграничение субарахноидального пространства.