Рак желудка в России и ряде регионов мира по-прежнему остается одной из наиболее острых медицинских проблем. Большинство исследователей, занимающихся диагностикой и лечением рака желудка, пришло к выводу, что только его своевременная и ранняя диагностика способна улучшить результаты лечения и прогноз для жизни больного.
На протяжении десятилетий основными методами диагностики рака желудка оставались рентгенологический, а затем эндоскопический. Основным недостатком данных методов исследования является невозможность получения изображения толщи стенки желудка и тем самым невозможность получения более точной информации о степени инвазии опухоли стенки желудка, т.е. о стадии опухолевого процесса в предоперационном периоде. Первые попытки стадирования опухолей желудка были предприняты с внедрением в клиническую практику таких методов исследования, как рентгеновская компьютерная томография (КТ), трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и в последнее время NLS исследование. В современной медицине NLS исследование может стать одним из основных методов диагностики заболеваний органов брюшной полости ввиду простоты его исполнения, доступности и неинвазивности. Однако, в связи с небольшим сроком использования данного метода исследования в медицинской практике (начиная с конца 90-х гг.), нет достаточного количества работ посвященых изучению возможностей NLS в диагностике заболеваний паренхиматозных органов.
В настоящее время уже разработана достаточно подробная методика NLS исследования желудка, описаны NLS признаки рака, доброкачественных и злокачественных язв желудка Нестерова В.И. и др. (2002) была предпринята попытка стадирования рака желудка с помощью NLS метода исследования, в результате чего была достигнута достаточно высокая точность (75,8%) диагностики, причем за счет более ранних стадий опухолевого процесса. Как отмечают авторы, NLS обладает неоспоримыми возможностями в установлении стадии опухолей желудка, но расположенных в основном в дистальных отделах желудка.
И все же наибольшее применение до недавнего времени, по мнению большинства исследователей, NLS получило в качестве метода уточнения распространенности рака, поиска метастазов, прорастания опухоли за пределы желудка, т. е. с помощью NLS метода исследования возможно диагностировать опухоли желудка, и даже в ранних стадиях заболевания.
Большинство работ, посвященных использованию рентгеновской компьютерной томографии в диагностике опухолей желудка, доказывают потенциальные возможности данного метода исследования в диагностике рака желудка, особенно его эндофитных форм. Но большинство авторов все же считает, что основная роль этого метода состоит в получении очень важной информации об объеме поражения желудка, его распространении и переходе процесса на соседние с желудком органы. По данным разных исследователей, ранний рак желудка, при котором поражается только слизистая оболочка и подслизистый слой, нельзя выявить на компьютерных томограммах; как считают авторы, это находится за пределами «разрешающих возможностей» данного метода исследования .
Целью настоящей работы явилась оценка возможностей неинвазивных лучевых методов исследования (трансабдоминального ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии) в установлении внутристеночной инвазии рака желудка, а также их сравнительная характеристика.
Анализируемый материал включает 72 случая рака желудка. Все случаи сопоставлены с данными оперативных вмешательств и морфологическим изучением послеоперационного материала. Согласно новой гастроэнтерологической TNM-классификации опухолей (1997), группу больных раком желудка Т1 стадии составили 9 (12,5%) случаев, Т2 — 8 (11,1%) случаев, ТЗ — 22 (30,6%) случаев, и Т4 — 33 (45,8%) случая. Компьютерная нелинейная диагностика (NLS) и рентгеновская компьютерная томография (КТ) желудка выполнялись в качестве дополнительных методов исследования целенаправленно после предварительно проведенного комплексного рентгеноэндоскопического обследования.
КТ желудка выполнялась после расправления его стенок газом (пневмосканирование) в стандартных проекциях (лежа на спине и на животе), трансабдоминальное NLS исследование желудка выполнялось также по стандартной программе.
Чтобы более ясно представлять NLS и КТ-признаки, на которых базируется предоперационная диагностика Т-стадии рака желудка (т.е. степень инвазии), необходимо иметь четкое представление о «нормальной» стенке желудка, визуализируемой посредством данных методов исследования.
Так, при КТ-исследовании толщина стенок желудка (при адекватном их расправлении) в нормальных условиях (контрольная группа, состоящая из 50 человек) составила не более 0,3 см во всех отделах (за редким исключением в кардиальном и препилорическом отделах, где она достигала 0,4 см), тогда как при внутристеночном опухолевом поражении толщина стенки желудка достоверно увеличивалась более 0,6 см (р<0,01). Слоистое строение стенки желудка при компьютерной томографии в большинстве случаев дифференцировать не удавалось. Изменение толщины среза, шага стола и положения больного во время сканирования позволяло хорошо визуализировать все отделы желудка. Расположение опухолевого инфильтрата по отношению к слоям стенки желудка было принято за основной критерий, анализ которого позволил предположить степень внутристеночной инвазии рака желудка при NLS исследовании, тогда как при выполнении компьютерной томографии основным было определение толщины и эластичности стенки желудка в месте поражения.
Учитывая тот факт, что при NLS исследовании удавалось достаточно четко дифференцировать опухоль, по отношению к слоям стенки желудка, тогда как при выполнении компьютерной томографии наибольшее диагностическое значение имела степень утолщения стенки желудка в месте поражения по отношению к соседним непораженным участкам (кратность утолщения) наряду с другими выявляемыми признаками (ригидность, неровность, бугристость).
На основании анализа результатов оперативных вмешательств и морфологических исследований послеоперационного материала, а также их сопоставлений с данными NLS и КТ, были сделаны следующие выводы: оба метода исследования обладают определенным потенциалом в предоперационном установлении степени внутристеночной инвазии рака желудка, но NLS исследование демонстрирует большую специфичность по сравнению с компьютерной томографией в установлении ранних стадий рака желудка, что достигается за счет визуализации зон поражения стенки желудка.
Анализ результатов проведенных исследований позволил выделить NLS признаки, позволившие установить степень внутристеночной инвазии рака желудка:
• Т1-стадия — наличие опухолевого инфильтрата в пределах первого слоя стенки желудка, сопровождаемое гиперхромогенностью стенки в месте поражения (5, реже 6 баллов по цветной шкале Флейндлера).
• Т2-стадия — опухолевый инфильтрат в пределах первого и второго слоев стенки желудка, сопровождаемый гиперхромогенностью первых двух слоев (5-6 баллов) в месте поражения;
• ТЗ-стадия — выраженная хромогенность внутренних слоёв стенки желудка (6 баллов), за исключением серозного слоя, который оценивается в 4, или чаще 5 баллов;
• Т4-стадия — поражение всех слоёв стенки желудка поражения, сопровождаемое гиперхромогенностью серозной оболдочки(6 баллов) и признаками инвазии опухоли в соседние анатомические структуры, сопровождаемое выраженной хромогенностью (4-5 баллов) прилежащих органов.
Выявление в процессе исследования поражённых перигастральных (регионарных) лимфатических узлов и отдаленных метастазов позволяло анализировать также критерии N и М.
Что касается возможностей компьютерной томографии в предоперационном установлении степени внутристеночной инвазии рака желудка, то следует признать, что оно носило менее специфичный характер и основывалось прежде всего на степени утолщения стенки желудка в месте поражения.
Таким образом, к КТ-признакам, позволившим говорить о той или иной степени инвазии рака желудка, можно было условно отнести следующие:
• опухоли Т1-Т2 стадии практически невозможно было разграничить между собой, поэтому их диагностика базировалась на анализе некратного утолщения стенки желудка от 0,3 до 0,5 см, причем наружные контуры утолщения были четкими п ровными ;
• при стадии ТЗ отмечалось кратное утолщение стенки желудка более 0,5 см, не сопровождавшееся нарушением наружного контура стенки желудка и без признаков «выхода» опухоли за пределы желудочной стенки (см. рис. 5г);
• при стадии Т4 имело место кратное утолщение стенки желудка (в два-три и более раза) более 1,0 см, сопровождавшееся нарушением целостности наружного контура стенки желудка в месте поражения и признаками опухолевой инвазии соседних анатомических структур .
По нашим данным, NLS исследование явилось наиболее точным и специфичным методом исследования в предоперационной диагностике ранних стадий рака желудка (Т1-Т2), тогда как данные КТ выглядели более убедительными в установлении более поздних стадий опухолевого поражения (ТЗ-Т4). Необходимо отметить, что NLS явилась, по нашему мнению, наиболее точным методом исследования в выявлении отдаленных метастазов (р>0,05). На основании проведенного статистического анализа специфичность NLS метода исследования в установлении Т-стадии рака желудка (подсчет производился по отношению к Т1-Т2 стадии) составила 76, чувствительность — 74,3, точность — 78,2%; компьютерной томографии: специфичность, чувствительность и точность составили по 70% (в данном случае подсчет производился по отношению к Т4-стадии рака желудка, так как слоистое строение стенки желудка при КТ-исследовании дифференцировать не удавалось).
Таким образом, NLS исследование явилось по сравнению с компьютерной томографией наиболее специфичным методом в диагностике рака желудка на ранних стадиях его развития, хотя необходимо отметить возникшие в ряде случаев сложности при дифференциации Т2 и ТЗ стадий опухолевого поражения. При КТ-исследовании стадии Т1-Т2 устанавливались условно на основании степени утолщения стенки желудка в месте поражения. При NLS менее четко удавалось визуализировать анатомические структуры, лежащие за пределами желудочной стенки, что несколько более точно решалось посредством КТ-исследования, такие показатели, как М и N, с помощью NLS анализировались несколько точнее.
Таким образом, для точной предоперационной диагностики внутристеночной инвазии рака желудка наиболее предпочтительным оказался комплексный подход к использованию NLS-исследования и рентгеновской компьютерной томографии, но очередность и рациональность их применения в какой-то степени зависит от результатов первичного рентгеноэндоскопического исследования желудка. Необходимо также отметить, что было бы ошибкой и заблуждением противопоставление данных методов исследования в диагностике и стадировании рака желудка.
В заключение необходимо подчеркнуть, что NLS исследование и рентгеновскую компьютерную томографию, несмотря на второстепенный характер их использования в алгоритме лучевых и эндоскопических методов исследования рака желудка, необходимо поставить в один ряд с основными методами обследования желудка. Данный вывод базируется на том основании, что они, в отличие от обычного рентгенологического и эндоскопического методов исследования, обладают возможностями оценки внутренней структуры стенки желудка, что является определяющим в предоперационном установлении внутристеночной инвазии рака желудка. Это позволяет наиболее обоснованно выработать правильную тактику лечения больных раком желудка и отказаться в случае распространенного процесса от экплоративных лапаротомий. Учитывая широкую доступность, отсутствие лучевой нагрузки и простоту выполнения, в качестве первичного из вышеуказанных методов исследования наиболее целесообразно использовать NLS исследование.