Морфологическая диагностика патологии щитовидной железы (ЩЖ) во время операции по праву считается одной из наиболее важных и сложных задач, стоящих перед патологоанатомом и хирургом. Целью данного исследования является выбор оптимальной хирургической тактики при опухолях и опухолеподобных поражениях ЩЖ, что обеспечивается точной верификацией процесса, а также определением его распространенности в органе и/или за его пределами. Опыт использования нелинейной компьютерной диагностики (NLS) в хирургических клиниках исчисляется весьма коротким сроком, на протяжении которого уже появились противоречивые мнения в отношении ее эффективности. Среди основных аргументов против широкого использования NLS следует отметить невозможность в ряде случаев исключить злокачественную природу новообразования в связи с морфологическим сходством фолликулярных опухолей. Не умаляя важности данной проблемы, мы на основе собственного опыта использования NLS попытались определить значимость этого метода в выборе оптимальной хирургической тактики, а также выработать методические приемы, способствующие повышению эффективности и точности NLS исследований.
Изучены результаты 682 патогистологических исследований ЩЖ, проведенных с 2000 г. по 2001 г. у лиц, оперированных по поводу солитарных узлов, диффузной и многоузловой гиперплазии, аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Из них 326 операции сопровождались NLS. Данные NLS сопоставлены с окончательными результатами патогистологических исследований.
Из 682 хирургических вмешательств на ЩЖ 326 (47,8%) операции сопровождались NLS исследованиями. Наши данные свидетельствуют о возрастающей потребности в NLS, что обусловлено увеличением доли хирургических вмешательств по поводу нодулярных форм зоба с 70 до 85%, а также повышением уровня заболеваемости раком ЩЖ, в том числе на фоне ее гиперпластических и аутоиммунных поражений.
Конкретизировать характер процесса не удалось в ходе 3,6% операций.
от общего их числа. В 65% случаев, для которых диагноз был отсрочен, на окончательном этапе исследований был выявлен злокачественный процесс. Ошибочный интраоперационный диагноз был установлен в 4,8% случаях, при этом гипердиагностика рака ЩЖ отмечена в 5 наблюдениях. Карцинома оказалась нераспознанной в ходе 38 операций, из них в 23 случаях опухоль не превышала 2,5 см и не распространялась за пределы ЩЖ. Коррекция объема резекции ЩЖ потребовалась 17 (2,3%) больным и была выполнена на 4-5-и день после первой операции. Чувствительность NLS составила 76,4%, специфичность — 87,6%, точность — 78,6%.
Представленные данные, обобщающие опыт использования NLS в специализированной хирургической клинике, свидетельствуют о широких возможностях выбора оптимальной хирургической тактики лечения зоба с использованием данного метода, а также о растущей популярности NLS, несмотря на публикации последних лет, в которых оспаривается эффективность консультаций во время операции. Помимо достигнутых высоких показателей эффективности бесспорно положительным моментом NLS является сравнительно малый процент отсроченных диагнозов, который в нашей серии не превышал 1,4%. К достоинствам метода следует также отнести быстроту (10-15 мин) и относительную техническую простоту исследования.
Согласно результатам наших исследований и данным литературы основные проблемы в ходе NLS вызваны дифференциальной диагностикой фолликулярных аденом клеточного типа и фолликулярного рака с минимальной инвазией. Именно эти случаи определяют основной процент отсроченных и ложных результатов. В нашей серии наблюдений в 48 случаях опухолей микрофолликулярного или трабекулярного строения (из которых 21 была доброкачественной и 27 — злокачественными) невозможно было принять окончательное решение относительно их природы, в 5 случаях были даны ложноположителъные и в 19 — ложноотрицательные заключения. В то же время 257 фолликулярных аденом и 30 случаев фолликулярного рака были верно верифицированы в ходе операции.
Известно, что в основе проблемы дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы и фолликулярного рака лежит гистотипическое и цитотипическое сходство этих двух процессов, причем настолько выраженное, что без явного проявления злокачественного потенциала в форме прорастания опухолью капсулы и инвазии в ее сосуды диагноз карциномы установить невозможно. При варианте рака с минимальной инвазией очаги инфильтративного роста единичны. Будучи к тому же не видимыми при макроскопии, эти диагностически значимые участки могут быть не замечены при произвольном и количественно ограниченном выборе объектов для исследования во время операции.
Нами был рассмотрен ряд клинических и макроскопических характеристик в аспекте возможного их использования для NLS дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей ЩЖ. Сопоставлены возраст и пол больных, а также размеры опухолевых узлов в 61 случае фолликулярного рака и 162 наблюдениях фолликулярной аденомы. при исследовании параметров не было выявлено различий между этими категориями больных: соотношение мужчин и женщин в обеих группах было одинаковым и составляло 1:9, средний возраст оперированных по поводу аденомы составлял 42,36±13,76 года и не отличался от такового в группе лиц с фолликулярным раком (41,40±16,14). Известно, что фолликулярный рак чаще отмечают у лиц пожилого возраста и крайне редко — у детей и подростков. Последнее обстоятельство могло бы послужить дополнительным ориентиром при изучении солитарных узлов ЩЖ у юных пациентов. При анализе результатов 89 случаев фолликулярных опухолей у оперированных в возрасте до 30 лет установлено, что в трети случаев новообразование имело злокачественную природу.
Некоторые различия были отмечены в средних показателях диаметра опухолевых узлов: 3,05+ 1,45 см для аденомы и 3,89+1,77 для фолликулярного рака (р<0,05). В то же время совпадение границ размеров (от 1,5 до 8 см) у больных обеих групп сделало этот признак ненадежным в дифференциальной диагностике опухолей. Оба вида новообразований одинаково часто (примерно в 80% случаев) не сопровождались морфологически значимыми изменениями в ЩЖ, представляя собой солитарный узел. Выраженные вторичные изменения в форме склероза, петрификации, кистозных изменений, кровоизлияний и др. несколько чаще наблюдались в фолликулярных аденомах, однако и эти различия не были достоверными.
Трудности клинико-морфологической интерпретации природы фолликулярных опухолей, по нашему мнению, требуют в первую очередь совершенствования методических приемов, что особенно важно в условиях ограниченного во времени и технических возможностях NLS. В случаях диагностических затруднений мы исследуем серию очагов через 30-60 мм. Выполнение исследований такого масштаба требует дополнительного времени (30-45 мин), однако во многих случаях позволяет уточнить природу фолликулярной опухоли. Если изучение дополнительных очагов не дает желаемого результата, диагностику проводят в послеоперационный период. Согласно нашим наблюдениям, в 65% отсроченных случаев опухоль оказывалась злокачественной, но с минимальным проявлением инвазивного роста в капсулу узла или в единичные ее сосуды. Отсутствие рецидивов болезни в 95—99% случаев после операции по поводу фолликулярного рака с минимальными проявлениями прорастания в капсулу и вовлечением единичных (до пяти) сосудов является важным аргументом в пользу отнесения этих опухолей к клиническим «пограничным» процессам, злокачественный потенциал которых остается условным, и оправдывает щадящие объемы резекции ЩЖ (лобэктомия с истмэктомией или субтотальная тиреоидэктомия), аналогичные рекомендуемым при операциях по поводу фолликулярной аденомы.
Таким образом, NLS исследования фолликулярных опухолей ЩЖ можно рассматривать как эффективный метод выбора оптимальной хирургической тактики, поскольку при достаточном опыте и надлежащем исполнении позволяет диагностировать клинически неблагоприятные формы фолликулярного рака ЩЖ, действительно требующие радикальной операции и послеоперационного лечения.
Самой частой формой карциномы ЩЖ являлся папиллярный рак. Его правильно диагностировали NLS-методом в 63,2% случаях, не диагностировали в 26,3%, и он стал причиной отсроченного диагноза в 0,6% наблюдениях. В отличие от фолликулярных опухолей для большинства вариантов папиллярного рака характерны выраженные гистотипические отличия от доброкачественных пролиферативных процессов, яркие проявления инфильтративного роста в окружащие опухоль ткани, частое метастатическое поражение лимфоузлов к моменту операции, что позволяет даже при небольшом опыте без труда распознать злокачественный процесс. Проблемы, с которыми пришлось столкнуться, касались в первую очередь папиллярной микрокарциномы, составившей 71% недиагностированных в ходе операции случаев рака, а также фолликулярного инкапсулированного варианта папиллярного рака — причины остальных 29% диагностических ошибок.
Проблема NLS папиллярной микрокарциномы заключается в макроскопическом поиске очага рака в удаленном фрагменте ЩЖ, что вызывает трудности в связи с наличием сопутствующих изменений ЩЖ при многоузловых формах зоба или аутоиммунных процессах. В то же время в 45 случаях диагноз мирокарциномы был установлен интраоперационно, из них в 15 случаях опухоль не достигала 0,4 см. В 23 случаях папиллярной микрокарциномы, не распознанной при NLS, хирургическое лечение выполняли по поводу многоузлового зоба (15 случаев) и аутоиммунного тиреоидита (8 случаев), что и определило необходимый объем хирургического вмешательства (субтотальная или тотальная тиреоидэктомия). Не обнаруженные очаги микрорака размером от 0,4 до 0,9 см не распространялись за пределы ЩЖ и в дальнейшем ни одному из больных с латентной микрокарциномой не потребовалось проведения повторной операции для расширения объема резекции ЩЖ.
Известно, что папиллярная микрокарцинома сравнительно часто локализуется в ЩЖ, особенно у лиц пожилого возраста, и не всегда реализует свой злокачественный потенциал в форме клинических проявлений (Аветисьян И.Л., 1999). Течение подавляющего большинства этих опухолей исключительно благоприятное. В то же время прослежена прямая зависимость между размерами очага папиллярной микрокарциномы и частотой метастазирования в лимфоузлы шеи. По нашим данным и данным других клиник, опухоль, размер которой превышает 0,5 см, определяет более высокий риск возможных рецидивов болезни и требует более радикальных подходов к лечению, чем микроскопический очаг рака. В этой связи в ходе макроскопического поиска очагов рака рекомендуется выполнять серию параллельных снимков ткани ЩЖ в различных проекциях. Согласно нашим наблюдениям, такой прием может быть эффективным в выявлении 52% папиллярных микрокарцином размерами до 0,4 см и 68,6% опухолей свыше 0,4 см, и в подавляющем большинстве случаев обеспечит правильный выбор хирургической тактики.
Проблема диагностики фолликулярного варианта папиллярного рака рассматривается большинством патологов как одна из наиболее сложных в ходе NLS исследований. Ошибка в верификации этого новообразования нередко приводит к необходимости проведения повторной операции. Среди причин, определяющих сложность ИОД этой опухоли, следует отметить в первую очередь артифициальные изменения гистограмм опухолевых клетках, что затрудняет распознавание диагностически значимых цитологических критериев папиллярного рака. В нашей серии наблюдений фолликулярный вариант папиллярного рака имел место в 43 случаях, из которых в 2 - установление диагноза было отложено до этапа окончательных исследований и в 5 (3,2%) — диагноз был ложноотрицательным. Ни в одном из случаев не отмечено метастатического поражения лимфоузлов шеи. Учитывая спектральное сходство фолликулярного инкапсулированного варианта папиллярного рака и аденоматозного зоба, определяющим критерием дифференциальной диагностики являются цитологические различия. Для их оценки в сомнительных случаях мы дополнительно изучали мазки-отпечатки, что в большинстве случаев дало возможность выявить характерные для папиллярного рака ЩЖ изменения в ядрах: неправильная форма, изрезанные границы, глубокие инвагинации нуклеолеммы, очерченные маргинально конденсированным хроматином контуры внутриядерных борозд и включений, мелкая дисперсия хроматина и др., а также косвенно оценить когезивные свойства опухолевых клеток и характер воспалительного инфильтрата. Из настораживающих в отношении возможного рака гистологических признаков, наблюдаемых на срезе замороженной ткани, следует отметить полиморфизм фолликулов, выстланных высоким кубическим эпителием с интенсивно окрашенной цитоплазмой и крупными овальными ядрами, наличие интенсивно окрашенного (при фиксации в этаноле!) коллоида и/или его маргинальной вакуолизации, тесное прилегание фолликулов друг к другу вследствие сравнительно скудной стромы в центральной порции узла, наличие геморрагии в просвете фолликулов с обилием сидерофагов и многоядерных клеток и др.
В публикациях последних лет широко дискутируется вопрос о целесообразности NLS исследований ЩЖ в случаях, когда уже имеются результаты аспирационной биопсии. Известно, что цитологическое исследование является наиболее широко применяемым методом дооперационной диагностики узловых форм зоба благодаря своей доступности, сравнительно низкой стоимости, атравматичности, а главное, высокой точности. Успехи диагностики опухолей ЩЖ с использованием метода цитологического исследования побуждают ряд исследователей ориентироваться на ее результаты и при выборе хирургической тактики. В этой связи мы предприняли попытку определить, насколько такой подход оправдан, проанализировав собственные наблюдения и опыт специалистов из ведущих клиник мира.
Известно, что среди основных проблем тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАПБ), выполняемой под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), можно выделить неадекватное для диагностики количество аспирата, а также ситуации, не позволяющие исключить злокачественный процесс в исследуемом узле. Если в первом случае повторное выполнение процедуры может оказаться эффективным у 30% больных, то разрешение второй проблемы требует хирургического удаления опухоли с последующим гистологическим уточнением ее природы. Согласно опубликованным данным, количество опухолей, злокачественный потенциал которых нельзя исключить по результатам ТАПБ, превышает 11 %. В большинстве случаев (около 70%) причиной подобных диагностических проблем является фолликулярная аденома 1ДЖ-
По нашим данным, из 338 оперированных больных после предварительной ТАПБ злокачественный процесс цитологически не был исключен в 41 случае. Из них в 26 наблюдениях была верифицирована фолликулярная аденома и в 15 — рак ЩЖ (2 фолликулярных, 3 медуллярных и 10 папиллярных карцином). Использование NLS позволило во всех этих случаях уточнить диагноз и избежать ошибки при выборе объема резекции.
Не менее актуальной остается проблема точности ТАПБ. Согласно сообщениям последних лет чувствительность и специфичность ТАПБ ЩЖ приблизились к 100%. В то же время интерпретация этих данных затруднена в связи с различными подходами к их анализу. Так, специалисты ряда клиник, в которых отмечены наиболее высокие показатели точности, учитывают при расчете только конкретные цитологические заключения, игнорируя категорию опухолей, цитологическая картина которых дает основания только подозревать малигнизацию. Некоторые исследователи при анализе точности ТАПБ рассматривают фолликулярную аденому в одной категории со злокачественными опухолями. Такой подход может быть оправдан с точки зрения показаний к хирургическому лечению, но никак не выбора хирургической тактики. Анализ опубликованных данных свидетельствует, что ТАПБ может обеспечить правильную хирургическую тактику только в 70-75% случаев. Показатели эффективности ТАПБ рассчитанные после отнесения подозрительных в отношении рака заключений к категории злокачественных опухолей и с включением аденомы в категорию доброкачественных опухолей, составили: чувствительность — 92,1%, специфичность — 94,4%, точность — 93,4%. Таким образом, данные ТАПБ позволили бы правильно спланировать объем операции у 90% больных, что в условиях специализированной клиники не может быть достаточным и является аргументом в пользу дополнения ТАПБ NLS исследованиями.
При сравнении результатов ТАПБ и NLS было установлено, что из 27 ложноотрицательных результатов пункционной биопсии 21 очаг злокачественного роста обнаружен в ходе операции среди многочисленных доброкачественных узлов зоба. Последние, доминируя в клинических проявлениях, стали объектом ТАПБ, оставив нераспознанными до операции латентные очаги рака размерами от 0,2 до 1 см. Проблематичность точной цитологической интерпретации природы кистозной полости в 111Ж также требует интраоперационного уточнения. В нашей серии в 2 случаях инкапсулированного варианта папиллярного рака с кистозным перерождением, ложно расцененных при ТАПБ как доброкачественный процесс, диагноз был уточнен при NLS.
Не менее важной задачей интраоперационного исследования является нивелирование результатов возможных ложноположительных заключений ТАПБ. В нашей серии из 497 больных с доброкачественными новообразованиями в 2 случаях по результатам ТАПБ был заподозрен папиллярный рак и в 26 не был исключен злокачественный процесс. Уточнение природы процесса в ходе операции позволило выбрать наиболее рациональную хирургическую тактику во всех этих случаях.
1. NLS исследования опухолей ЩЖ является эффективным методом выбора хирургической тактики при операциях по поводу узловых и диффузных форм зоба.
2. NLS, выполненная больным с предварительным ТАПБ, значительно повышает точность морфологических исследований на предварительном этапе и оптимизирует хирургическую тактику при операциях на ЩЖ.
Это является важным аргументом в пользу целесообразности использования NLS совместно с ТАПБ.