Проблема патологии гепатопанкреатодуоденальной области по-прежнему продолжает сохранять свою актуальность и объясняет стремление исследователей к поиску новых более совершенных методов диагностики, так как именно диагностика является отправным моментом в определении подхода к выбору тактики лечения. В настоящее время в качестве ведущих способов диагностики патологии данной области традиционно занимают методы прямого искусственного контрастирования панкреатобилиарной системы, такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) завоевавшие прочные позиции как в диагностике, так и в лечении целого ряда заболеваний: желчнокаменной болезни, кист и опухолей головки поджелудочной железы, опухолей и рубцовых стриктур желчных протоков, опухолей фатерова сосочка и др.
В то же время рентгеноэндоскопические методы исследования желчевыводящих путей, обладая высокой диагностической информативностью, в силу своей инвазивности не исключают возможности развития ряда серьезных осложнений, таких как острый панкреатит, гиперамилаземия, холангит, сепсис, аллергические реакции, желчеистечение в брюшную полость с развитием желчного перитонита, геморрагии и др.
Частота их колеблется от 0,8 до 36%. Кроме того, в процессе выполнения ЭРХПГ возможны и различные технические сложности (неудачи при канюлировании фатерова сосочка, невозможность проведения дуоденоскопа при заболеваниях пищевода: стриктурах, ахалазии и др). Проведение ЭРХПГ требует участия и определенного круга специалистов: лучевого диагноста, хирурга-эндоскописта и анестезиолога.
Появление новых технологий по лучевой диагностике и, прежде всего, ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) не привело к резкому ограничению ЭРХПГ, поскольку целый ряд диагностических моментов, связанных с патологией желчевыводящей системы и поджелудочной железы, решить с помощью этих методов не удалось.
Появление нелинейной компьютерной диагностики (NLS), как одного из методов диагностики абдоминальной патологии открыло новые возможности для выявления заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области, одним из основных клинических проявлений которых является механическая желтуха. С разработкой и внедрением целого ряда скоростных программ получения NLS изображений, в частности NLS холангиопанкреатографии, позволяющей получать целостное виртуальное изображение желчевыводящей системы и протоков поджелудочной железы без введения контрастных веществ и интервенции в желчную систему, начались активные попытки использовать этот метод в качестве альтернативы ЭРХПГ .
В появившихся публикациях, посвященных NLS, достаточно отчетливо проявляются тенденции к необходимости уделения данной проблеме всестороннего внимания и дальнейших исследований с целью получения достаточно убедительных данных, которые бы позволили дать окончательное суждение о новых взаимоотношениях комплексных исследований и, прежде всего, ЭРХПГ с NLS при определении патологии гепатопанкреатодуоденальной области. В отдельных работах предлагается использовать NLS в качестве методики, предваряющей применение эндоскопической холецистэктомии.
Учитывая все вышесказанное, основной целью сообщения явилось изложение наших данных о месте и роли NLS при определенных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной области.
В качестве определяющих моментов для ее решения взяты следующие задачи:
1. Обследование контрольной группы для изучения различных вариантов нормы NLS-изображения желчевыводящих путей.
2. Характеристика основной NLS-семиотики у больных с патологией гепатопанкреатодуоденальной области.
3. Для большей объективизации полученных результатов провести перекрестное сопоставление МРТ — ЭРХПГ— NLS.
5. Определить клинические показания и диагностические возможности NLS метода у больных с обструкцией желчевыводящих протоков.
NLS проведена 54 пациентам, из которых 19 человек составили контрольную группу и 35 — с различной патологией гепатопанкреатодуоденальной области, из них у 89% наблюдались признаки механической желтухи. Возраст пациентов составил от 36 до 77 лет. Среди 35 обследованных пациентов было 20 женщин и 15 мужчин. В качестве первичного метода обследования всем больным была проведена сонография, которая играла роль скрининга для проведения NLS. У 18 пациентов проведены сравнительные сопоставления результатов МРТ, ЭРХПГ и NLS.
NLS исследование проводилось на метатроне «Оберон» совместного производства Института прикладной психофизики и фирмы «Medintech Inc.» (США) c цифровым триггерным датчиком частотой 4,9 гГц.
На виртуальных изображениях нами оценивалось состояние лимфатических узлов, особенно в проекции ворот печени, печеночно-двенадцатиперстной связки. Для получения виртуального изображения желчевыводящей системы и вирсунгова протока нами использовались специальная компьютерная программа «Metapathia IT».
На виртуальной модели четко визуализируется общий желчный проток, общий печеночный проток, правый и левый долевые протоки, желчный пузырь (ЖП). Сегментарные и субсегментарные внутрипеченочные протоки практически не визуализируются, даже при полипроекционном исследовании. Просвет общего желчного протока в норме составляет 0,6 см, NLS-сигнал от него гомогенно нормохромный (1-2 балла по цветной шкале Флейндлера).
Анатомические вариации и аномалии развития очень редки, тем не менее, нам встретилось 3 таких случая, в 2 из которых мы наблюдали картину аномального дренирования пузырного протока и в 1 наблюдении — высокое нетипичное впадение пузырного протока в общий желчный проток. Главным ограничением NLS при наших исследованиях была недостаточная детализация папиллосфинктерной области.
Как известно, наиболее частой причиной обструкции желчных протоков являются камни. В наших исследованиях холецистохоледохолитиаз составил 34% от всей выявленной патологии гепатопанкреатодуоденальной области. Камни желчных протоков, независимо от их локализации, на NLS-изображениях визуализировались в виде одиночных или множественных гиперхромогенных зон (5-6 баллов) округлой или овальной формы. Размеры выявленных нами камней в гепатикохоледохе и долевых протоках печени варьировали ориентировочно от 5 до 20 мм. У 6 пациентов камни были одиночными, у 4 — множественными, из них у 1 пациента весь, просвет гепатикохоледоха был «забит» камнями.
Локализация камней было вариабельна. В 2 наблюдениях конкременты локализовались только в ЖП, в 5 — в гепатикохоледохе, из них в 1 случае клинико-лабораторные данные механической желтухи отсутствовали, в 2 — камни визуализировались как в холедохе, так и в долевых желчных протоках. В 5 наблюдениях отмечалось сочетание камней ЖП и холедоха.
В процессе своей работы мы пришли к убеждению, что выявление камней в желчном пузыре при NLS зависит от их размера. Так, при сравнении с данными УЗИ, камни диаметром менее 5 мм на NLS-изображениях в большинстве случаев не визуализируются, так как сигнал от них перекрывается гиперхромогенным сигналом со слизистой. При множественных мелких камнях в ЖП, дающих на NLS-изображениях сигнал низкой энтропийной плотности (3-4 балла по шкале Флейндлера), сложна дифференциальная диагностика их с осадком и замазкообразной желчью. Мы согласны с мнением некоторых авторов, которые считают ультразвуковое исследование «золотым стандартом» в выявлении камней в ЖП, которое не должно заменяться NLS.
Основные недостатки NLS при диагностике камней в гепатикохоледохе, связаны с трудностью оценки состояния холедоха, полностью заполненного камнями.
В 1 наблюдении камень локализовался в дистальных отделах гепатикохоледоха и на NLS имел вид гиперхромогенного дефекта овальной формы, с верхним контуром в виде «вогнутой линзы». Сочетание изображений NLS с рутинными МР-томограммами в аксиальной плоскости позволило нам уточнить пространственное соотношение холедоха с головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой, т.е. детализировать локализацию камня в ампулярном отделе общего желчного протока. При ЭРХПГ произведена папиллосфинктеротомия с экстракцией камня.
Генез доброкачественных стриктур желчных протоков в 90-95% случаев связан с их хирургическим повреждением или воспалением, обусловленным литиазом, хроническим панкреатитом, папиллостенозом. Количество ятрогенных повреждений протоков билиарной системы возросло с эрой лапароскопических холецистэктомий, так как интраоперационное исследование общего желчного протока гораздо сложнее при лапароскопии, чем во время открытой операции. В связи с этим в плане предоперационной подготовки к эндоскопической холецистэктомии с целью предупреждения возможных ятрогенных повреждений желчных протоков необходимо уточнение анатомии панкреатобилиарной системы и оценка ее состояния.
Поэтому NLS, будучи неинвазивной и обладающей высокой разрешающей способностью, может быть методом выбора диагностики у таких пациентов. NLS в отличие от ЭРХПГ позволяет визуализировать желчные протоки выше и ниже уровня обструкции, что демонстрируется как на МРТ изображениях, так и при NLS. Последний метод дает виртуальную физиологическую картину состояния протоков печени и поджелудочной железы в сравнении с ЭРХПГ, при которой введение контрастного препарата завышает степень дилатации протоков.
Во всех наших наблюдениях NLS позволяла точно определить уровень стриктуры, ее протяженность и причину. В 2 случаях стриктуры локализовались на уровне пузырного протока, что указывало на их ятрогенный генез. В 1 — стриктура гепатикоеюноанастомоза. В 5 остальных наблюдениях стриктуры протяженностью от 1,5 до 2,0 см располагались в области конфлюенса и проксимальном отделе гепатикохоледоха.
Оценивая степень стриктуры в случае отсутствия визуализации ее просвета на NLS, мы всегда анализировали нативные МРТ-сканы и дополняли исследование тонкими срезами, что позволяло более точно высказаться о степени стриктуры. Вместе с тем, сравнивая результаты нелинейной диагностики и ЭРХПГ, следует признать, что последняя более точна в определении степени повреждения протоков. Однако основным критерием при принятии решения о выборе способа хирургической коррекции является не степень, а уровень и протяженность обструкции. Возможности же полипроекционного исследования при NLS позволяет не только выявить уровень и протяженность стриктуры, но и четко детализировать характер деформации холедоха при наличии его стриктуры, что также определяет хирургическую тактику реконструктивных операций.
Ассоциация традиционной МРТ и NLS значительно повышает диагностический потенциал этого метода в сравнении с ЭРХПГ при диагностике хронического и острого панкреатита, так как позволяет изучить не только состояние протоков панкреатобилиарной системы, но и оценить как саму поджелудочную железу, так и близлежащие органы и структуры. Из 4 наших наблюдений хронического панкреатита в 1 случае отмечалось выраженное сужение интрапанкреатической части холедоха за счет хронического воспалительного процесса, у 3 пациентов сдавление дистальной части холедоха было вызвано кистой головки поджелудочной железы. На NLS обструкция желчного протока имела конусообразный вид, причем визуализация измененной его части прослеживалась на всем протяжении головки поджелудочной железы, включая область фатерова сосочка, и оценивалась в 5-6 баллов по цветной шкале Флейндлера.
Во всех случаях отмечалось умеренная хромогенность расширение желчных протоков и гетерохромная реакция вирсунгова протока. При наличии кист последние получали свое отображение на МРТ-сканах и NLS изображениях, а суженный участок общего желчного протока имел дугообразный ход за счет оттеснения кистой. NLS позволяла выявлять связь вирсунгова протока с кистами поджелудочной железы.
Как известно, частой причиной, вызывающей непроходимость желчевыводящих путей, являются опухоли различной локализации: печени, внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, а также метастазы в печеночно-двенадцатиперстную связку или ворота печени. В диагностическом разделе клинической медицины опухоли указанной локализации объединяют под условным названием «опухоли гепатопанкреатодуоденальной области». Поводом к этому является общность клинических проявлений, обусловленных обструкцией желчных и панкреатических протоков. У больных со злокачественными опухолями данной зоны механическая желтуха, как правило, является первым признаком заболевания. При окончательном решении о целесообразности выполнения операции таким пациентам необходима оценка клинического прогноза в зависимости от стадии развития опухоли по системе TNM. Поэтому при подозрении на злокачественный характер механической желтухи мы, наряду с применением специальной программы Элиминационного анализа, всегда выполняли стандартные исследования в режиме AUTO TUNE, что позволяло локализовать опухоль и оценить ее распространенность на смежные структуры, а также установить наличие гематогенных и лимфогенных метастазов.
Мы наблюдали 4 случая холангиокарцином с обтурацией внутри- или внепеченочных протоков: 2 наблюдения с локализацией опухоли на уровне общего печеночного протока и 2 — с поражением внутрипеченочных протоков и паренхимы печени. NLS позволила во всех 4 случаях точно локализовать уровень поражения, оценить его протяженность. В обоих случаях холангиокарциномы было спектральное сходство с эталонным процессом «Карцинома печени» (D от 213 до 418).
Отмечалось повышенная хромогенность (5-6 баллов) внутрипеченочных протоков проксимальнее стриктуры. В 1 из 2 этих наблюдений в проекции сужения общего печеночного протока на МРТ-сканах визуализировалась мягкотканная структура до 3 см в диаметре со средней интенсивностью сигнала, муфтообразно охватывающая проток на уровне поражения, что указывало на опухолевую этиологию стриктуры. В другом же наблюдении при стенозе общего печеночного протока без визуализации опухолевой ткани, были выявлены увеличенные лимфатические узлы в области малого сальника и одиночный метастаз в печени, что позволило нам правильно трактовать характер поражения, который был подтвержден при гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного при выполнении транспеченочного дренирования с целью декомпрессии желчных путей. В 1 из 2 наблюдений холангиокарциномы внутрипеченочных протоков, впоследствии также гистологически подтвержденных, нами было дано ошибочное заключение, так как характер МР-изменений — небольшая эктазия внутрипеченочных протоков по «варикозному типу» над умеренно суженным общим печеночным протоком и неизмененный желчный проток дистальнее стриктуры, довольно длительный анамнез заболевания (больной отмечал приступы кожного зуда, периодическую желтушность кожных покровов, обесцвечивание кала и потемнение мочи в течение десяти лет), стертая клиническая картина, были расценены нами, а также при ЭРХПГ как проявления первичного склерозирующего холангита.
Во всех трех наших наблюдениях рака головки поджелудочной железы обструкция желчного протока при NLS выглядела как прогрессирующее нарастание хромогенности эктазированного желчного протока на уровне его интрапанкреатической части, параллельно отмечалась выраженная гиперхромогенность внутрипеченочных протоков. Вирсунгов проток был также неравномерно гиперхромирован. Стандартные AUTO TUNE изображения позволяли оценить распространенность опухоли на смежные структуры, а также наличие гематогенных и лимфогенных метастазов. Структура самой опухоли лучше визуализировалась на фронтальных снимках. В одном случае также были выявлены как метастазы в печени, так и увеличенные лимфатические узлы в супрапанкреатической клетчатке. При гистологическом исследовании во всех трех случаях была верифицирована аденокарцинома.
Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита очень сложна и на сегодняшний день остается до конца нерешенной проблемой. Комплексное NLS-абдоминальное исследование с визуализацией изменений в головке поджелудочной железы (не всегда патогномоничных для опухоли) и наличие спектрального сходства с бластным процессом (D<0,425) позволяло нам более уверенно высказаться об опухолевой природе процесса. Кроме того, ценность NLS заключается в ее возможности оценить распространенность опухолевого процесса на пузырный проток, что имеет принципиально важное значение при решении вопроса о целесообразности наложения холецистодигестивного соустья.
По данным литературы дифференциальная диагностика заболеваний папиллосфинктерной области при NLS исследовании затруднена. В 1 нашем наблюдении у пациентки с клинико-лабораторными проявлениями механической желтухи при УЗИ был установлен дистальный блок холедоха с расширением вышележащих отделов билиарной системы. При дуоденоскопии — признаки выраженного папиллита большого дуоденального сосочка, подозрение на инфильтрацию продольной складки двенадцатиперстной кишки. Проведение чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) дало картину стенозирования папиллосфинктерной области. При NLS отмечалось гиперхромность внутрипеченочных протоков и гепатикохоледоха, последний прослеживался до уровня впадения в двенадцатиперстную кишку. Проведение NLS исследования в сагиттальной проекции позволило выявить дополнительную структуру со средней хромогенностью сигнала в ампулярном отделе холедоха. Было высказано предположение об опухолевом поражении фатерова сосочка. Больная умерла от ДВС-синдрома. На секции: низкодифференцированная аденокарцинома фатерова сосочка. Этим примером мы хотим подчеркнуть важность правильного методического подхода при проведении исследования в конкретной диагностической ситуации.
Таким образом, наши результаты показали большие перспективы NLS в диагностике целой группы заболеваний, объединенных таким анатомо-функциональным понятием, как патология гепатопанкреатодуоденальной области. Проведение этого исследования, благодаря его неинвазивности, отсутствию необходимости введения контрастных веществ и интервенции в желчную систему, возможности одновременного сочетания с традиционной МРТ, что значительно повышает диагностическую ценность методики, способно во многих случаях заменить рентгеноэндоскопические методы исследования (ЭРХПГ и ЧЧХГ) в качестве первичного диагностического способа, сохранив за ними лечебные функции. NLS также может быть методом диагностического выбора у пациентов с противопоказаниями к проведению рентгеноэндоскопических исследований. По нашему мнению, необходимо дальнейшее активное расширение применения NLS с целью окончательного решения вопроса о ее клинико-диагностическом значении.