В настоящее время для диагностики новообразований толстой кишки успешно используется колоноскопия. При эндоскопическом исследовании по ряду признаков можно получить достоверную информацию о состоянии поверхности образования в кишке и правильно определить его характер, взять материал для морфологической идентификации. Однако колоноскопия не дает представления о внутренней структуре новообразований, не позволяет оценить глубину инвазии кишечной стенки злокачественной опухолью, прорастание в близлежащие органы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Кроме того, колоноскопия не дает представления о внекишечных новообразованиях, если они явно не прорастают кишечную стенку.
На эти вопросы помогает ответить NLS исследование толстой кишки с использованием высокочастотного нелинейного датчика 4,9 гГц.
NLS исследование позволяет осмотреть слои кишечной стенки, параректальную клетчатку.
Целью настоящего исследования явилось определение возможностей NLS метода в уточняющей диагностике опухоли прямой и ободочной кишок.
Для достижения поставленной цели обследовано 87 больных, у которых с помощью NLS метода осмотрено 91 новообразование. Среди обследованных - 41 мужчина и 46 женщин в возрасте от 31 до 83 лет, подавляющее число которых (82%) приходилось на возраст 50 лет и старше. Всем больным с новообразованиями толстой кишки в зависимости от характера, размеров и локализации образований произведены различные виды хирургических вмешательств. Среди них в 23 случаях выполнена эндоскопическая полипэктомия, в 61 наблюдении - резекция различных отделов толстой кишки и в 3 - трансанальная эндомикрохирургическая операция. Все результаты NLS обследования верифицированы патоморфологическими исследованиями макропрепаратов, по которым новообразования толстой кишки представлены в 30 случаях аденомами и в 61 наблюдении аденокарциномами различной степени дифференцировки.
Стадию злокачественного процесса определяли по классификации TNM, принятой международным противораковым союзом в 1997 г. (5-го пересмотра). Стадия Т1 выявлена у 13 больных (21%), Т2 - у 26 (43%), ТЗ - у 17 (28%), Т4 - у 5 (8%).
По данным патоморфологического исследования, метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены в 11 наблюдениях из 61.
Всем больным проводились NLS исследование и ультразвуковая колоноскопия для диагностики и определения локализации новообразований, размеров, формы роста и приблизительной морфологической принадлежности, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза для оценки состояния близлежащих с толстой кишкой органов и диагностики отдаленных метастазов.
Для проведения NLS исследования использовался аппарат «Оберон-4011», производства Института прикладной психофизики (Россия) и компании Medintech Inc. (США) с нелинейным датчиком частотой 4,9 гГц.
Как показывает наш опыт, каждому NLS-исследованию должна предшествовать диагностическая колоноскопия (во время которой оцениваются анатомические особенности толстой кишки, устанавливается число, локализация и макроскопическая характеристика образований), а также ультразвуковое исследование брюшной полости. Полноценное трансабдоминальное ультразвуковое исследование необходимо для оценки состояния близлежащих с толстой кишкой органов и диагностики отдаленных метастазов.
Для определения возможности NLS метода в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки проведено сопоставление результатов NLS и патоморфологического исследования.
Результаты NLS-исследования совпали с данными патоморфологического исследования в 87 наблюдениях из 91. Наибольшее число ошибок допущено при диагностике аденом толстой кишки. В 6 заключениях из 31 было высказано предположение о наличии у больного рака. При анализе этих наблюдений отмечено, что сложности в диагностике связаны с деформацией слоев кишечной стенки за счет давления узловой ворсинчатой опухоли, а не с истинной инвазией. В случае диагностики малигнизированной аденомы и рака получено два ложноотрицательных результата.
Таким образом, точность NLS-метода в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки составила 81,3%, чувствительность - 79,8%, тогда как специфичность - 76,4%.
Выбор метода лечения больных раком толстой кишки зависит от стадии опухолевого процесса. Для оценки диагностической эффективности NLS-метода в определении стадии рака толстой кишки проведено сопоставление с данными патоморфологического исследования в 61 наблюдении.
Правильное определение стадии опухолевого процесса возможно в 68,4% наблюдений. Наилучшие результаты получены при установлении стадий ТЗ и Т4, где точность диагностики составила 78,2 и 81,2% соответственно. Необходимо отметить, что наибольшее число ошибок допущено в определении стадий Т1 и Т2, где результаты NLS и патоморфологического исследования совпали лишь в 54,2 и 47,4% наблюдений соответственно.
При диагностике стадии Т1 в 4 случаях допущены ошибки: из них в 3 - в сторону завышения стадии, в 1 наблюдении признаки инвазии в кишечную стенку не определялись, и опухоль была принята за аденому. При анализе диагностических ошибок в стадии Т2 отмечено завышение последней в 7 случаях из 9, в 1 - занижение стадии опухолевого процесса, в 1 наблюдении признаки инвазии выявить не удалось. В результате проведенного анализа послеоперационных морфологических заключений установлено, что в 6 из 7 ложноположительных результатов при исследовании макропрепарата патоморфологами также была определена более глубокая инфильтрация стенки кишки. Однако при микроскопическом исследовании она носила не опухолевый, а воспалительный характер. Необходимо отметить и то обстоятельство, что во всех случаях речь шла об инфильтративном опухолевом процессе в нижнеампулярном отделе прямой кишки, где отсутствует серозная оболочка, а участок воспалительной инфильтрации расположен в параректальной клетчатке.
С целью выявления причин, затрудняющих диагностику, проведен анализ оценки эффективности NLS метода в зависимости от размера, локализации новообразований, а также формы его роста. Наилучшие результаты получены при диагностике новообразований размерами до 2 см и более 5 см.
Эпителиальная опухоль размером более 5 см в 12 из 17 случаев представлена стадиями ТЗ и Т4. Следует отметить, что при крупных новообразованиях данные NLS исследования не совпали с патоморфологическими только в стадии Т2, где была завышена стадия процесса из-за наличия воспалительной инфильтрации в более глубокие слои, чем распространялась опухолевая инвазия. Таким образом, при новообразованиях размером более 5 см диагностика степени инвазии кишечной стенки возможна в 78,2% наблюдений. Высокие результаты также получены в оценке глубины опухолевой инвазии у новообразований размером до 2 см. Большинство из них представлены опухолью в стадиях Т1 и Т2. Результаты NLS диагностики совпали с патоморфологическими заключениями в 76,7% наблюдений. Также необходимо отметить, что опухоли размером до 2 см наиболее удобны для осмотра, так как имеют наименьшее число артефактов.
При данном исследовании наибольшую группу составили опухоли размером от 2 до 5 см, где результаты оказались ниже, чем в двух первых. Данные NLS и патоморфологического исследований совпали в 66,7% случаев. Значительная доля ошибок (60%) пришлась на стадию Т2, где во всех наблюдениях завышена глубина инвазии кишечной стенки. Большое значение имеет факт, что, по данным патоморфологического исследования, в 5 из 6 случаев гипердиагностики кроме опухолевой инфильтрации обнаружено выраженное воспаление в более глубоких слоях кишечной стенки. Относительно невысокая точность диагностики глубины инвазии кишечной стенки опухолью размерами от 2 до 5 см связана с тем, что 24 из 30 наблюдений этой группы соответствовали стадиям Т2 и ТЗ. Дифференциальная диагностика глубины опухолевой инфильтрации в этих стадиях сложна.
На следующем этапе исследований проводили сравнительный анализ влияния формы роста новообразования на точность определения стадии опухолевой инвазии в кишечную стенку. В соответствии с формой роста опухоли все новообразования были разделены на три группы: полиповидная, блюдцеобразная и инфильтративная.
Наиболее высокие результаты получены при диагностике стадии ракового процесса с блюдцеобразной формой роста, где точность определения опухолевой инвазии в кишечную стенку составила 78,3%. Однако в полной мере оценить точность NLS метода в определении глубины опухолевой инвазии у новообразований с блюдцеобразной формой роста не представляется возможным из-за малой встречаемости ее среди других форм обследуемых нами больных.
Полиповидная форма роста отмечена у 30 новообразований. Образования имели четкие границы раздела с неизмененными участками кишечной стенки и не перекрывали просвет кишки больше чем наполовину, что создавало благоприятные условия для осмотра. Точность NLS метода в определении глубины опухолевой инвазии в стенку кишки составила 65%. Необходимо отметить, что половина всех случаев расхождения с патоморфологическими заключениями приходится на завышение глубины опухолевой инфильтрации при определении стадии Т2, которое связано с наличием перифокального воспаления. Этот факт говорит о трудности в определении стадии ракового процесса в случаях, когда к опухолевой инфильтрации присоединяется воспалительный компонент, проникающий в более глубокие слои кишечной стенки и за ее пределы.
Самыми сложными в определении степени опухолевой инфильтрации кишечной стенки оказались новообразования, имеющие инфильтративную форму роста. В этой группе результаты NLS метода и патоморфологических исследований совпали лишь в 49,8% наблюдений. Это связано с тем, что данные новообразования, как правило, имели крупные размеры, занимали более половины окружности стенки кишки.
На следующем этапе исследования мы оценивали точность NLS метода в определении степени инвазии кишечной стенки в зависимости от расположения опухоли в толстой кишке.
В 40 случаях опухоль локализовалась в прямой кишке и в 21 - в ободочной. Точность диагностики стадии опухолевого процесса в ободочной кишке значительно выше, чем при определении глубины опухолевой инвазии у новообразований, расположенных в прямой кишке, и составляет 71 и 62,5% соответственно. Столь высокий результат вероятнее всего объясняется тем, что в этом отделе толстой кишки присутствует серозная оболочка, которая четким слоем разделяет мышечный слой и внекишечные органы и ткани. Также отмечено, что серозная оболочка кишки менее подвержена проникновению воспалительной инфильтрации, чем параректальная клетчатка. Большинство ошибок приходится на случаи завышения глубины инвазии при установлении стадии Т2.
Данные исследователи отметили, что точность диагностики стадии опухолевого процесса была выше в ободочной кишке, чем в прямой. Наибольшее число ошибок приходится на стадию Т2. Последнее обусловлено наличием абсцессов, воспалительной инфильтрации или проведением лучевой терапии в области новообразования.
Важным прогностическим фактором в диагностике рака прямой кишки является поражение регионарных лимфатических узлов. Для определения возможностей метода в диагностике метастазов в регионарные лимфатические узлы сопоставлены результаты NLS метода с данными патоморфологического исследования. При последнем злокачественное поражение регионарных лимфатических узлов выявлено в 11 наблюдениях из 22 случаев.
При анализе полученных данных NLS исследование в 63,6% случаев правильно указало на характер поражения лимфатических узлов.
Метастатический характер поражения лимфатических узлов установлен в 74,8% случаев, а при воспалительных изменениях результаты NLS и патоморфологического исследования совпали лишь в 45,5% наблюдений. В 6 из 11 случаев высказаны предположения о наличии метастазов в лимфатических узлах (ложноположительный результат). Подобные ошибки можно отнести к онкологической настороженности исследователя и сложности дифференциальной диагностики воспалительных и метастатически измененных лимфатических узлов.
1. NLS диагностика - высокоэффективный метод диагностики новообразований толстой кишки, позволяющий проводить диагностику новообразования и регионарных лимфатических узлов.
2. NLS метод позволяет по наличию или отсутствию опухолевой инвазии в кишечную стенку определить аденому и рак толстой кишки.
3. Диагностическая эффективность NLS метода в определении стадии опухолевого процесса в прямой кишке ниже, чем в ободочной.
4. Точность диагностики стадии рака толстой кишки зависит как от размера, так и от анатомической формы роста опухоли. Наилучшие результаты получены при определении глубины инвазии кишечной стенки опухолью размером до 2 см и выше 5 см.